Пропедевтика внутренних болезней - Рябова Татьяна Игоревна - Страница 27

При ГЛЖ его вектор отклоняется влево и назад и существует дольше. Эти изменения находят свое отражение в стандартных отведениях в виде увеличения продолжительности зубца P. Максимальный зубец P регистрируется в I, II и aVL-отведениях. Аналогичные изменения отмечаются в левых грудных отведениях V₅—V₆. В отведении V₁ увеличивается отрицательная левопредсердная фаза зубца P – она становится больше 0,04 с, и амплитуда ее увеличивается до 2 мм и более.

Гипертрофия правого предсердия вызывает изменения в начальной части предсердного комплекса. Вектор правого предсердия отклоняется вниз, вперед и вправо. Это вызывает увеличение амплитуды и появление остроконечных зубцов P в отведениях II, III, aVF. Продолжительность зубца P при этом не увеличивается. В отведениях V₁, V₂ возрастает амплитуда положительной начальной фазы зубца P.

Нарушения проводимости в желудочках связаны с замедлением или полным прекращением проведения импульсов, возбуждающих их миокард. Общий ствол пучка Гиса, являющийся продолжением АВ-узла, разделяется на правую и левую ножки пучка Гиса. Левая ножка пучка Гиса разделяется на передневерхнее и задненижнее разветвление. Конечные разветвления проводящей системы представлены волокнами Пуркинье, расположенными в субэндокардиальных отделах миокарда.

Блокады в желудочках могут быть полными и неполными, постоянными и преходящими. Общие изменения ЭКГ, характерные для нарушений внутрижелудочковой проводимости, связаны с отклонением электрических сил сердца в сторону блокированного отдела, с расширением комплекса QRS и его деформацией, с вторичными изменениями реполяризации при значительном замедлении проведения импульса.

При полной блокаде левой ножки (БЛН) пучка Гиса левая часть МЖП возбуждается косвенным путем через правую ножку пучка Гиса. Возбуждение перегородки начинается в правых отделах, поэтому начальный вектор возбуждения желудочков отклоняется влево и назад. Одновременно существует вектор возбуждения ПЖ, направленный вправо и вперед. С запозданием происходит возбуждение основной мышечной массы ЛЖ. Вследствие этих изменений в левых грудных отведениях регистрируется высокий начальный зубец R. В правых грудных отведениях может сформироваться небольшой зубец R с последующим глубоким и широким зубцом S. Конечная часть комплекса QRS в левых грудных отведениях имеет вид высокого расщепленного на вершине зубца R (его продолжительность превышает 0,12 с). В правых и средних грудных отведениях регистрируется широкий зубец S.

Изменения реполяризации носят вторичный характер, связаны с запаздыванием этого процесса в ЛЖ. В левых грудных отведениях сегмент ST ниже изолинии с выпуклостью вверх, отрицательный неравносторонний зубец T, иногда двухфазный (—/+). В правых грудных отведениях отмечается подъем ST выше изолинии с выпуклостью вниз и высокий положительный зубец T. В отведениях от конечностей изменения в I и aVL аналогичны тем, которые регистрируются в левых грудных отведениях. Одним из главных ЭКГ-критериев этого варианта блокады является отсутствие обычного зубца q. Отмечается отклонение электрической оси сердца влево, доходящее до –10° и более.

Полная БЛН пучка Гиса является опасным ЭКГ-синдромом, который может полностью скрывать инфарктные и коронарные изменения.

Неполная БЛН пучка Гиса имеет тот же механизм формирования, но продолжительность QRS не превышает 0,12 с.

Блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Изменение последовательности деполяризации при данной блокаде происходит из-за запаздывания процесса возбуждения в передневерхних отделах ЛЖ. В первую очередь возбуждается МЖП, затем – нижнезадние отделы. Запаздывающая деполяризация передневерхних отделов вызывает отклонение результирующего вектора вверх и влево до –30° и более. Для блокады характерно нарастание зубца R в I и aVL, S ≥ R во II, III и aVF, появление терминального R в aVR. В левых грудных отведениях зубец R уменьшается и углубляется зубец S.

Диагностика блокады задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса основана на выявлении отклонения электрической оси сердца вниз и вправо и состоятельна, когда степень отклонения превышает 120° и блокада появляется в динамике. Запаздывание деполяризации задненижних отделов ЛЖ приводит к отклонению терминального вектора вниз и вправо, что сопровождается появлением высокого зубца R в III, II и aVF.

Диагностика блокады задненижнего разветвления всегда связана с исключени ем вертикального положения сердца у астеников, ГПЖ, инфаркта боковой стенки.

Механизм формирования блокады правой ножки (БПН) пучка Гиса связан с запаздыванием деполяризации ПЖ, которая происходит после деполяризации ЛЖ и проявляет себя в конечной части комплекса QRS. Таким образом, начальная часть QRS отражает потенциалы ЛЖ, а конечная ее часть – потенциалы запоздавшего ПЖ. Вектор конечной части комплекса QRS имеет значительную амплитуду и направлен вправо и вперед.

Для полной БПН характерна форма комплекса QRS в отведении V₁ в виде rSR или rsR. В левых грудных отведениях формирование начальной части QRS происходит обычным образом, а конечная часть представлена глубоким и широким зубцом S. Реполяризация запаздывает в ПЖ, вектор ее ориентирован влево и назад, что вызывает появление отрицательного зубца Т и смещение сегмента SТ ниже изолинии в отведениях V₁, V₂.

Изменения ЭКГ в отведениях от конечностей при полной БПН связаны с расширением QRS, регистрацией зубца S в I и aVL, появлением широкого терминального R в aVR.

Неполная БПН пучка Гиса имеет те же признаки, что и полная, но продолжительность QRS не превышает 0,12 с.

При нормальном синусовом ритме зубец Р положительный в отведениях II, III, aVF, отрицательный – в aVR и двухфазный (+/—) – в V₁. Такая полярность Р обусловлена направлением предсердного вектора при распространении электрического импульса от синусового узла. После зубца Р наблюдается короткая пауза (PQ), связанная с медленным прохождением импульса через атриовентрикулярный узел. Затем импульс проходит к желудочкам по стволу и ножкам пучка Гиса и возбуждает их миокард. Регистрируется комплекс QRS. Такие циклы повторяются с приблизительно равными интервалами (RR), величина которых определяется автоматизмом синусового узла.

Среди многообразных нарушений сердечного ритма рассмотрим наиболее часто встречающиеся.

Фибрилляция предсердий – аритмия, при которой предсердия возбуждаются не от регулярных импульсов синусового узла, а от множества слабых хаотичных импульсов, возникающих в самом миокарде предсердий. Число таких импульсов – около 600 в 1 мин, однако лишь часть из них оказывается способной пройти через АВ-узел и вызвать возбуждение желудочков. В результате на ЭКГ вместо зубцов Р наблюдаются непрерывные мелкие хаотические волны, а комплексы QRS становятся нерегулярными, так как возникают лишь когда наиболее сильным предсердным импульсам удается добраться до желудочков.

Экстрасистолия. Экстрасистолами называются преждевременные сердечные сокращения, чаще всего возникающие по причине кругового движения импульса (re-entry) в каком-либо участке миокарда и повторного его возбуждения. Экстрасистолы бывают предсердными и желудочковыми. Предсердная экстрасистола – это преждевременный зубец Р¹, отличающийся по форме от синусового Р в связи с аномальным возбуждением предсердий. В большинстве случаев возбуждение предсердий проводится далее к желудочкам и вызывает нормальный комплекс QRS. Для предсердной экстрасистолии характерна неполная компенсаторная пауза, т. е. сумма предэктопического (РР¹) и постэктопического (Р¹Р) интервалов меньше удвоенного синусового интервала РР. Желудочковая экстрасистола – это преждевременный комплекс QRS, отличающийся по форме от обычного. Зубец Р перед желудочковой экстрасистолой отсутствует. Характерна полная компенсаторная пауза, т. е. сумма предэктопического (RR¹) и постэктопического (R¹R) интервалов равна удвоенному синусовому интервалу RR (рис. 2.19).