Пропедевтика внутренних болезней - Рябова Татьяна Игоревна - Страница 22

Таблица 2.3

Виды трехчленного ритма

Шумы сердца – дополнительные звуковые феномены, возникающие вследствие нарушения циркуляции крови в полостях сердца, что способствует появлению завихрений (рис. 2.13).

Сердечные шумы возникают по следующим причинам:

– вследствие ускорения тока крови, как это отмечается при анемиях и тиреотоксикозе;

– при движении крови через какое-либо суженное место (рис. 2.13, б);

– при расширении в каком-либо месте на пути прохождения тока крови (рис. 2.13, в);

– если на пути движения крови возникает (имеется) перегородка, способная вибрировать, как это имеет место при сращении створок клапанов (рис. 2.13, г).

В связи с этим происхождение шумов внутри сердца и сосудов можно объяснить превращением слоистого (ламинарного) тока крови в вихревой (турбулентный).

Шумы принято делить на функциональные и органические.

Рис. 2.13. Схема возникновения сердечных шумов (Шелагуров А. А., 1975): а – отсутствие шума; б – возникновение шума при сужении сосуда; в – возникновение шума при расширении сосуда; г – возникновение шума при сообщении сосудов

Функциональные шумы связаны с ускорением или изменением кровотока при отсутствии органических изменений сердца и сосудов. Возникают обычно в период систолы желудочков. Довольно часто функциональный шум появляется только в спокойном состоянии больного и исчезает после физической нагрузки. В этих случаях его связывают с неполным смыканием створок клапанов в спокойном состоянии, тогда как повышение давления в полостях сердца после физических усилий приводит к его ликвидации. Функциональные шумы чаще выслушиваются у молодых людей, они тихие, мягкие, не иррадиируют. Наиболее типичны следующие варианты функциональных шумов сердца:

1. Шейный венозный шум, который выслушивается у грудины, чаще во II межреберье, может распространяться в III, усиливается к диастоле. Максимум интенсивности шума определяется над ключицей, усиливается при повороте головы в противоположную от места выслушивания сторону, уменьшается в положении лежа. Он определяется у 90–95 % лиц юношеского возраста и у 50 % студентов («шум волчка»).

2. Надключичный артериальный шум выслушивается у основания сердца – короткий, занимает среднюю часть систолы. Усиливается при надавливании на подключичную артерию. Наблюдается у 40 % студентов и у 10 % лиц до 60 лет. Его следует отличать от шума, выявляемого при стенозе аортальных клапанов.

3. Шум Стилла выслушивается вдоль левого края грудины над основанием сердца, является систолическим шумом изгнания. Ему свойственен нарастающе-убывающий характер при сохранности I и II тонов. Обычно появление его объясняют относительным сужением устья легочной артерии во время роста и развития ПЖ и легочной артерии. В результате во время систолы происходит вибрация створок пульмонального клапана или ствола легочной артерии. Подобный шум может возникать и при синдроме прямой спины из-за изменения положения легочной артерии.

Функциональным является доброкачественный продолжительный шум над лактирующей грудной железой. Он может появиться в последнем триместре беременности или в первую неделю после родов. Шум возникает в систоле, через некоторое время после I тона, и быстро заканчивается в диастоле. Он громче в положении лежа и может исчезнуть в положении стоя. Шум уменьшается по интенсивности при надавливании пальцем с латеральной стороны стетоскопа или самим стетоскопом. Сохраняется в течение нескольких недель после родов.

К функциональным шумам относится вышеупомянутый «шум волчка», который в 50–75 % случаев локализуется в надключичной ямке, ближе к шее, чаще справа, и усиливается при повороте головы в противоположную сторону (так как при этом уменьшается сдавление вены). Прекращается при ситуациях, уменьшающих венозный приток (проба Васальвы, которая проводится путем сдавления вены пальцем выше места выслушивания, а также при повороте головы в сторону шума при положении больного лежа). При увеличении венозного притока из шейных вен путем глубокого вдоха в вертикальном положении тела шум значительно усиливается. Он относится к группе функциональных, и при локализации во II–III межреберьях у левого края грудины его надо дифференцировать от шума, возникающего при открытом артериальном протоке. Если он локализуется справа, надо исключать аортальные пороки.

Кроме того, функциональные шумы возникают при тиреотоксикозе, анемии, беременности. Очень часто функциональные шумы наблюдаются у подростков (при так называемом юношеском сердце).

При любых шумах необходимо проводить детальное УЗ-обследование для исключения органической природы шума.

Органические шумы возникают при патологии сердечно-сосудистой системы и, в зависимости от времени их возникновения в сердечном цикле, делятся на систолические и диастолические. Органические шумы обычно громкие, выслушиваются над всей поверхностью сердца, иррадиируют.

По механизму возникновения органические шумы бывают связанными с изгнанием (шум изгнания) или обратным током крови (шум регургитации) вследствие неполного смыкания створок клапанов. Иногда выделяют продолжительные шумы.

Систолический шум возникает после I тона или вместе с ним. Шум может занимать всю систолу (пансистолический) или располагаться в начале (ранний) или конце (поздний) систолы. Такой шум чаще возникает вследствие обратного движения крови, т. е. связан с регургитацией, или является шумом изгнания (рис. 2.14).

Диастолический шум выявляется после II тона, так как расстояние между II и I тоном в 2 раза больше, чем между I и II. Диастолические шумы делят на три разновидности в зависимости от времени их возникновения. Если шум возник сразу после II тона, в начале диастолы, его называют протодиастолическим (греч. protos — первый), в середине диастолы – мезодиастолическим (греч. mesos – средний), а в конце диастолы, перед систолой, – пресистолическим (лат. prae – перед) (рис. 2.15).

Рис. 2.14. Варианты систолического шума (Милькаманович В. К., 2006): 1 – протосистолический; 2 – мезосистолический; 3 – телесистолический; 4 – голосистолический; 5 – пансистолический

Диастолический шум обычно нежнее систолического, но его диагностическое значение крайне велико, так как диастолический шум обычно указывает на наличие органических заболеваний сердца.

Методика оценки шумов сердца.

Академик Г. Ф. Ланг считал, что при наличии шумов сердца необходимо первоначально выслушать тоны, а затем расположить относительно них имеющиеся шумы. Они выслушиваются в тех же местах, что и тоны. Однако надо помнить, что в ряде случаев отмечается нетипичное проведение шумов (об этом будет сказано при разборе отдельных заболеваний). Поэтому Г. Ф. Ланг рекомендовал выделять так называемые punctum fixum и punctum maximum, т. е. место, где шум выслушивается, и место максимального звучания сердца. В частности, для поражения митрального клапана punctum fixum характерен на верхушке сердца, а для порока аортального клапана – на основании сердца. Далее следует выявить иррадиацию шума; так, для вышеприведенного примера порока митрального клапана характерна иррадиация шума в аксиллярную область, в то время как при поражении аортального клапана шум проводится на сонные артерии. Необходимо различать не только характер шума, но и его силу и высоту, так как это позволяет ориентироваться в характере и степени поражения. Обычно выраженные шумы свидетельствуют о наиболее грубых изменениях в клапанном аппарате. Так, Левин и Уайт различают шесть степеней интенсивности систолического шума: 1-я степень – шум выслушивается только при сосредоточенной аускультации, 2-я – слабый шум, 3-я – шум средней интенсивности, 4-я степень – громкий шум, 5-я – очень громкий, 6-я – шум выслушивается на расстоянии. По данным этих авторов, шумы 4—6-й степеней всегда свидетельствуют об органическом поражении сердца.