Пропедевтика внутренних болезней - Рябова Татьяна Игоревна - Страница 20

Митральный клапан проецируется соответственно месту прикрепления IV ребра к грудине, однако наиболее удобная точка прослушивания его тона – у верхушки сердца.

Аортальный клапан проецируется ниже легочной артерии, т. е. в области грудины на уровне III межреберья, но выслушивается его тон во II межреберье справа у грудины, что связано с распространением звуковых явлений по току крови, и реже – в точке Боткина – Эрба, в III межреберье слева.

Трехстворчатый клапан проецируется на грудину почти посередине расстояния между местами прикрепления III ребра слева и V ребра справа. Место выслушивания трехстворчатого клапана – в IV межреберье справа от грудины.

Выслушивание сердца первоначально производится в указанных классических точках. Начинают с верхушки, затем последовательно переносят стетоскоп на место выслушивания клапанов аорты, легочной артерии, трехстворчатого клапана. После этого необходимо прослушать звуковые феномены в точке Боткина – Эрба и над всей поверхностью сердца с целью выявления экстракардиальных шумов (шума трения перикарда, плевроперикардиальных и кардиопульмональных шумов). Затем выслушиваются типичные места проведения шумов сердца (аксиллярная область, межлопаточное пространство, надключичные области, проекция сонной артерии).

Рис. 2.10. Места проекции и выслушивания (кружки) клапанов сердца (Рябов С. И., 1981): 1 – митрального; 2 – аортального; 3 – легочного; 4 – трехстворчатого

При выслушивании сердца первоначально обращают внимание на тоны, затем на шумы.

Последовательность аускультации сердца:

1) митральный клапан;

2) аортальный клапан;

3) клапан легочной артерии;

4) трикуспидальный клапан;

5) точка Боткина – Эрба;

6) вся поверхность сердца;

7) места проведения шумов.

Тоны сердца. У здорового человека над областью сердца выслушиваются два тона, разделенные паузами разной продолжительности (табл. 2.2).

Таблица 2.2

Тоны сердца

На верхушке обычно выслушивается Iтон – более громкий, чем II тон, его продолжительность 0,11 с. Затем следует короткая пауза продолжительностью 0,2 с (при 75 сокращениях в 1 мин). II тон – более громкий на основании сердца во II межреберье слева и справа, его продолжительность 0,07 с (т. е. он короче I тона). После следует вторая, более длинная пауза продолжительностью 0,42 с (рис. 2.11).

I тон выслушивается перед более короткой паузой, но после длинной. Соответственно II тон выслушивается перед длинной паузой, но после короткой. Обычно I тон длительнее и ниже по тональности, чем II. На верхушке он совпадает со временем возникновения верхушечного толчка и, следовательно, возникает в начале систолы желудочков в период замкнутых клапанов. Местом оценки I тона служит верхушка, которая определяется по верхушечному толчку или перкуторно. Оценка I тона производится путем сравнения его громкости с громкостью II тона. В норме I тон громче II, поэтому в медицинском документе делается запись: «I тон не изменен». При патологии может наблюдаться ослабление I тона, когда его громкость уменьшается до громкости II тона (на верхушке сердца). При стенозе митрального клапана громкость I тона намного превышает громкость II, его тембр специфически изменяется, что описывается как «хлопающий I тон».

Рис. 2.11. Схема соотношения между I и II тонами сердца (Рябов С. И., 1981)

II тон образуется за счет захлопывания и напряжения полулунных клапанов аорты и легочной артерии и возникает в начале диастолы (рис. 2.12). Местом оценки II тона является II межреберье у края грудины слева и справа. Оценка производится путем сопоставления громкости тона справа (легочная артерия) и слева (аорта). В норме громкость II тона в указанных точках одинакова. Если II тон над легочной артерией громче II тона над аортой, говорят об акценте II тона над легочной артерией, если аналогичный феномен наблюдается над аортой – говорят об акценте II тона над аортой.

Иногда аускультативно воспринимается III тон (см. рис. 2.12).

Он возникает через 0,1–0,2 с после II тона. С момента закрытия полулунных клапанов начинается активная релаксация желудочков. Такое расслабление продолжается и в момент быстрого заполнения, поддерживая «просасывающий эффект релаксации», что способствует быстрому опорожнению предсердий. Во время быстрого заполнения (первая фаза диастолы) происходит заполнение желудочков на 80 %. Затем наступает диастаз, во время которого объем желудочков меняется мало. В последнюю фазу диастолы наблюдается активное сокращение предсердий и «выжимаются» оставшиеся 20 % крови.

III тон возникает в момент окончания быстрого заполнения. При этом имеет значение вибрация всех сердечных структур. В норме он может выслушиваться только у молодых людей и астеников. Он непостоянен. Лучше выслушивается непосредственно ухом и в положении на левом боку. Выявляется у 43 % лиц до 20 лет и у 10 % лиц старшего возраста. На физиологический III тон влияют дыхание и положение тела. Наиболее отчетливо он выслушивается в период выдоха, лучше – в положении лежа. Его следует отличать от тона при МС (щелчка митрального клапана). Физиологический III тон более глухой и низкий, чем патологический.

Рис. 2.12. Схема взаимоотношений между I, II и III тонами сердца (Рябов С. И., 1981)

Систолические экстратоны – это короткие звонкие высокочастотные добавочные тоны в систоле, обусловленные анатомическими и гемодинамическими изменениями в сердце и сосудах. Различают:

1) ранний систолический тон, или тон изгнания, который подразделяется на:

– аортальный тон изгнания (выслушивается во II межреберье справа) – появляется при стенозе и недостаточности аортальных клапанов;

– пульмональный тон изгнания (выслушивается во II межреберье слева) – наблюдается при легочной гипертензии. Определяется после I тона и обусловлен отодвинутой вибрацией последней части тона, связан с открытием полулунных клапанов и колебанием стенок аорты;

2) средний систолический щелчок, который выслушивается на верхушке, в середине систолы, наблюдается при пролапсе митрального клапана.

При выслушивании сердца у каждого больного необходимо определить силу и ясность, тембр, частоту возникновения и ритм тонов, а также наличие или отсутствие шумов и их характер. Сила и ясность тонов являются наиболее важными из перечисленных показателей. У здорового человека тоны прослушиваются достаточно отчетливо и звучно над всей поверхностью сердца, однако наибольшей ясности они достигают на верхушке, в области V межреберья. Усиление обоих тонов сердца может наблюдаться под влиянием различных внесердечных (тонкая грудная стенка, фиброз легких, вследствие чего сердце плотнее прилегает к грудной стенке, высокое стояние диафрагмы, что также приближает сердце к грудной стенке, или метеоризм, что создает резонанс) или сердечных (усиление сердечной деятельности при волнении, физической нагрузке, высокой температуре) факторов.

Ослабление обоих тонов сердца может наблюдаться при следующих обстоятельствах: 1) обмороке или другой форме острой сосудистой недостаточности; 2) нарушении сократительной активности миокарда (инфаркт, миокардит, кардиосклероз и т. д.); 3) различных внесердечных факторах (толстая грудная стенка, эмфизема легких, жидкость в полости перикарда). В этих случаях принято говорить о глухих или приглушенных тонах сердца. Следовательно, необходимо различать ясные тоны сердца, приглушенные и глухие. Часто отмечаются усиление и ослабление какого-либо одного тона.