Основы диагностики психических расстройств - Антропов Юрий Васильевич - Страница 28

Переживание витальности «Я» — это испытываемое индивидуумом чувство личного реального бытия, спонтанное переживание своего существования, жизни. Оно является самым первичным, базисным, примитивным переживанием. Расстраивается переживание витальности при глубоких нарушениях сознания (кома, сопор, глубокое оглушение, обморок, аментивное состояние и другие). У больных шизофренией, при депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза, при тяжелых интоксикационных психозах (отравление ЛСД и мескалином) переживание витальности может быть ослабленным или теряться вообще. У некоторых больных (с маниакальной фазой маниакально-депрессивного психоза или с маниакальными синдромами иной этиологии) наблюдается обострение самосознания витальности. Это сочетается с возникновением идей переоценки собственной личности и бредовых идей величия. Переживания, связанные с коренным вопросом «существую ли я», могут вести к растерянности и страху, к двигательному возбуждению и ступору. Они имеют также отношение к вторичному бредообразованию (ипохондрический, нигилистический бред, бред гибели мира, бред личностной и телесной гибели, бред преследования), к компенсаторному и гиперкомпенсаторному бредообразованию (мессианский бред, бред улучшения мира, бред всеобщего спасения и счастья) с устранением переживания девитализации (Шарфеттер Х., 1976).

В основе переживания активности «Я» лежит ощущение возможности управления самим собой, своими устремлениями, активно, самоуправно и независимо личностно действующим, чувствующим, познающим. При расстройстве переживания активности «Я» могут возникать самоощущения типа: «Я не могу больше управлять своими собственными мыслями и действиями, я будто скован, не могу больше говорить, переживаю страх, что снаружи мною управляют, манипулируют, преследуют» (Шарфеттер Х., 1976). Эти расстройства также могут вести к возникновению растерянности, ощущения чужого влияния, к формированию бредовых идей преследования, воздействия, одержимости.

Переживание целостности «Я» — это ощущение себя, своего тела и души как единого, слитного, нераздельного целого, некоего единства. При некоторых патологических состояниях у больных возникает расстройство переживания целостности «Я», они чувствуют себя распавшимися, с самостоятельным существованием отдельных частей тела, раздвоенными, внутренне расщепленными, растворенными, разрываемыми противоборствующими силами. Х. Шарфеттер (1976) приводит высказывания больных шизофренией о таких переживаниях: «Я имею две головы», «я имею четыре головы» (монструозный бред), «я есть мы» (мультипликация «Я» и растворение «Я»), «я стал раздробленным» (умножение «Я»), «где мой нос, где мой рот… моя правая рука? Я не знаю больше, где правое, где левое. Я не знаю точно, где мое левое бедро. Справа я мужчина, слева женщина. Справа я мой отец, иногда моя мать…». Расстройство переживания целостности «Я» встречается преимущественно при шизофрении, при интоксикационных психозах (ЛСД, мескалиновых и других), ревматических, сыпнотифозных психозах. Х. Шарфеттер (1976) считает, что расстройство переживания целостности «Я» способствует развитию растерянности, субступора, формированию бредовых идей, создает основу их фабулы (бред удвоения или умножения «Я», мультипликаторный бред, гибели мира или вселенной — бред космических катастроф, распада Солнца, взрыва звезд).

Переживание границ «Я» заключается в том, что мы четко различаем «Я» от «не Я» и можем определить, что принадлежит нашему «Я» и «не Я», осознаем разницу между субъективным образом (представлением) и образом реальным, между миром внутренним и внешним. Это разграничение находится в тесной связи с ясным сознанием. В патологии разграничение теряется и больной чувствует себя беззащитным от внешних влияний, внедряющихся в его собственное «Я». Происходит смешение реального и сверхестественного. По Х. Шарфеттеру, нарушение переживания границ «Я» способствует возникновению кататонического ступора или возбуждения, транзитивизма, аутизма, мутизма, бредовых идей всемогущества, божественного управления, воздействия, а также «гиперкомпенсаторного» бредообразования: альтруистического, мессианского, пророческого бреда, а также бреда реформаторства.

Переживание идентичности «Я» (самости) представляет ощущение постоянства себя, несмотря на биологические и социальные изменения, происходящие в течение жизни. Неразрывно связано с самоощущением, переживанием индивидуального времени, с процессом формирования, осознанием себя как личности в социальном окружении (процесс персонификации). Расстройство переживания идентичности «Я» проявляется в возникновении неуверенности в единстве самого себя от рождения и до настоящего момента, в ощущении чуждости себя настоящего (теперешнего) и прошлого, их удаления, противопоставления, враждебности. При глубоких психических расстройствах переживание своей самости вообще исчезает (теряется). Эта патология обычно встречается вместе с расстройством «Я»-витальности, «Я»-целостности, самооценки «Я» и силы «Я». Х. Шарфеттер приводит высказывания больных шизофренией, в которых отражается расстройство переживания идентичности «Я»: «Я чувствую себя старой женщиной и превратился в свою мать и моя мать в меня»; «Я испытываю страх, что я другой. Я знаю, что это не так, но испытываю страх… Я не могу себя найти»; «Я не имею знания своего тела… мужски я швейцарец, по-женски — аргентинец». Первичная патология «Я»-идентичности может сочетаться с феноменами деперсонализации, растерянности, «двойной бредовой бухгалтерии», с возникновением бредовых идей метаморфозы, одержимости, особого происхождения, величия. Наблюдается патология идентичности «Я» при шизофрении, тяжелых депрессиях, инфекционных и реактивных психозах, при психоорганическом синдроме.

Личностная самооценка представляет собой отражение адекватности, соразмерности оценки с ее реальной значимостью. Будучи личностным образованием, переживание личностной самооценки зависит от многих факторов как наследственного (особенности темперамента, витального тонуса, соматического состояния), так и приобретенного характера (интеллектуальные и профессиональные достижения и успехи, оценка и отношение окружающих). Стойкая, практически постоянная, преимущественно зависящая от конституциональных особенностей, завышенная самооценка характерна для гипертимных и циклоидных психопатов и акцентуированных личностей, для паранояльных и эпилептоидных психопатов и акцентуантов, для некоторых истерических психопатов и псевдологов. Стойкая, длительная, также зависящая от конституциональных особенностей, пониженная самооценка наблюдается у лиц с астенической и психастенической личностной патологией, а также у конституционально-депрессивных психопатов и акцентуантов. Временная болезненная переоценка собственной личности типична для больных с маниакальным синдромом, с бредом величия, богатства, изобретательства, реформаторства (при маниакально-депрессивном психозе, паранойе, парафрении и других заболеваниях). Временная болезненно пониженная самооценка отмечается у больных с депрессивными синдромами, с бредовыми идеями самообвинения, самоуничижения, греховности и виновности, с бредом Котара (при маниакально-депрессивном психозе, инволюционных, реактивных и других психозах).

Составной частью личностной самооценки является оценка силы «Я», которая представляет собой степень уверенности человека в себе и в своих возможностях к адаптации. Сила «Я» проявляется в самостоятельности, независимости стремлений, желаний, влечений, в сопротивляемости трудностям, в уровне притязаний, в возможности отказаться от желаний и планов без выраженной фрустрации, в устойчивости к суггестии. Она также зависит от факторов биологического и социального характера. Патология силы «Я» наблюдается при астеническом, гипопатическом, депрессивном, гипобулическом синдромах, при «редукции энергетического потенциала» (Конрад К., 1958).

Расстройство самосознания проявляется, в частности, в симптомах дереализации и деперсонализации. Дереализация (аллопсихическая деперсонализация по Гауку) представляет собой восприятие внешнего мира необычным, измененным, чуждым, странным, призрачным, неотчетливым, силуэтным, нередко со снижением чувства реальности. Дереализация может быть общей (глобальной) и локальной. По характеру течения выделяется пароксизмальная дереализация — наступает внезапно и длится несколько минут, кратковременная — начинается постепенно, длится несколько часов, длительная — возникает и исчезает постепенно, длится неделями (Короленок К. Х., Газин Р. Х.). При дереализации (и деперсонализации) нет нарушений в индивидуальном узнавании предметов и отнесении их к определенному обобщенному роду предметов. Это отличает данные феномены от некоторых форм агнозии. Явления дереализации наблюдаются в структуре одного из вариантов психосенсорного эпилептического припадка в виде сноподобных состояний Джексона (Jackson J. H., 1870) — возникает ощущение тусклости, неясности, измененности, необычности окружающего. Они могут сочетаться с феноменами «уже виденного», метаморфопсией, аутометаморфопсией, зрительными галлюцинациями. Дереализация характерна преимущественно для экзогенно-органических заболеваний головного мозга (энцефалиты, травматическая, интоксикационная, сосудистая, церебральная патология). К дереализации относится и симптом П. Жане (Janet Р., 1903) — потеря чувства реального. Как отмечал П. Жане в психике человека существует «функция реального, состоящая в схватывании реальности путем пецепции или действия… в большинстве психастенических симптомов можно наблюдать расстройство именно этой функции реального». Симптом Жане является основным расстройством при психастении. Вместе с тем, Джескин описал «симптом чувства нереальности» (Jaskin J. С., 1935), наблюдающийся в начальной стадии циклотимической депрессии. Больной испытывает чувство нереальности окружающего и самого себя, понимая неправомерность этого чувства.