Оживление без сенсаций - Аксельрод Альберт Юльевич - Страница 11

— Ну что, Марина, нашла альбумин?

— В холодильнике нет... Наверное, в сейфе у Татьяны Васильевны, ключ у нее. Может, позвонить, и она подъедет?

— Ладно, попробуем пока полиглюкин и протеин. Если не даст ничего, будем вызывать старшую.

Старшей сестры не оказалось дома. Бригада начинает капать раствор допмина, удивительного препарата, который усиливает работу сердца, поднимает давление, но при этом не суживает сосуды почек и кишечника. Постепенно артериальное давление стабилизируется. Из катетера, стоящего в мочевом пузыре, начинает капать моча... «Одна... две... три... пять... семь в минуту»,— считает Борис Михайлович. Считает — и улыбается. Скажите мне, у кого, кроме реаниматолога, семь капель чужой мочи могут вызвать счастливую улыбку? А реаниматолог радуется: семь капель в минуту— это уже треть нормального количества. На допмине почки работают! Вот теперь бы отключить допмин... Но до этого еще далеко.

Только успели порадоваться—новая проблема. Восстановилось свое дыхание, отключенное медикаментами на время операции, а тут как на зло оперирующий хирург подоспел — ярый сторонник раннего перевода своих подопечных на самостоятельное дыхание. Ходит... Хмыкает... Приглядывается.

— Саша, ну перестань ты хмыкать. Ну нельзя его отключать от аппарата. Давление он еле-еле держит— раз?

— Ну, раз.

— Сознание еще неизвестно какое: то ли он от наркоза загружен, то ли от своей тяжести — два?

— Ну, два...

— Токсины кишечные по дыхательным мышцам бьют? Бьют, да еще как! Это три... Живот у него вздут, кишки диафрагму подпирают — откуда у него силы эту диафрагму при вдохе книзу отжимать? Нет, Саша, будем его держать на ИВЛ, а свое дыхание снова отключим.

— Ну как скажешь. Тебе виднее. Хозяин — барин. А действительно, кто «хозяин» больного, который лежит сейчас на каталке в реанимационном зале? Кто отвечает за его жизнь? Сложный вопрос. Юридически он решается так: в операционной — хирург, в отделении реанимации — реаниматолог. Формально все ясно, но сколько же здесь этических и деловых противоречий. Из них главное — хорошо ли сделана операция? Если нет, все усилия реаниматологов пойдут насмарку.

Хирургу с амбицией всегда кажется, что он все сделал хорошо и даже блестяще: источник перитонита (в данном случае прорвавшийся аппендикс) убрал, весь кишечник начисто отмыл от гноя, все «карманы» вскрыл. Так что теперь все дело за реаниматологом — «теперь твое дело стараться».

Честный хирург десять раз подчеркнет свои явные или предполагаемые огрехи, конкретно и последовательно опишет ход операции в истории болезни (и сделает это ясным, понятным каждому почерком! Ох, до чего же плохой почерк у многих врачей!). Часто хороший хирург даже рисует в истории схему операции, т. е. делает все, чтобы его коллега-реаниматолог знал, с чем он имеет дело.

Работая в паре со скрытным (назовем так это малосимпатичное качество) хирургом, врач, которому он передал своего пациента, действует подчас, основываясь на слишком оптимистичной информации. Это до добра не доводит. Хороший хирург, который доверяет своему другу, хорошему реаниматологу, никогда не вмешивается в чужие дела — он занят своими: два-три раза в день внимательно осматривает больного, решая самый главный вопрос: не нужно ли его повторно оперировать, чтобы устранить новые скопления гноя, рассечь какую-нибудь спайку и т. п. Если он пропустит возникшее осложнение, вся интенсивная терапия будет напрасной.

Надо сказать, что положение современного хирурга очень непростое: многие классические симптомы, появление которых должно подсказать ему, что перитонит не устранен и надо опять вмешиваться (проводить повторное вскрытие брюшной полости — релапаротомию), за последние годы совершенно изменились. Дело в том, что опытный реаниматолог хорошо корригирует (исправляет) все сбои в организме пациента: восполняет дефицит воды, белков, натрия и калия, вводит максимально возможное количество килокалорий. Вот почему, например, такой классический симптом нарастающего перитонита, как сухой язык, похожий на наждак, встречается теперь очень редко. Еще бы!

Реаниматолог вливает больному в вену до 6—8 литров жидкости в сутки. Какой уж тут наждак. Картину осложнений смазывают также мощные антибиотики (три-четыре, а то и целых пять), которые получает пациент: они подавляют микробную флору и чаще всего способствуют излечению. Но если где-то скопился и осумковался гной, то совершенно необходимо вскрытие — без него антибиотики радикального эффекта не дадут, а лишь смажут картину. Конечно, опытный хирург, да еще постоянно работающий рука об руку с реаниматологами, редко ошибается, но все же...

Многие думают, что самые трудные для больного с перитонитом дни после операции — это первый и второй. На самом деле это третьи — пятые сутки: интоксикация нарастает, и на этом фоне вопрос, оперировать ли повторно, стоит особенно остро. И вот на эти третьи — пятые сутки начинаются дебаты.

— Саша!

— Ну что, Боря?

— По-моему, надо лезть... Тахикардия, температура шпарит, перистальтики нет, застой в желудке — вчера три литра, а сегодня по зонду вышло уже три с половиной...

— Нет, Боря... Просто это случай тяжелый — поздно поступил, масса гноя... Злой такой перитонит.

— Злой-то он злой, а вчера ночью был озноб: девочки видели.

— Ну это, небось, реакция на вливание. Я смотрел по карте: в это время капала глюкоза пятипроцентная. Эта серия растворов плохая—от нее у всех озноб.

— Саша, все-таки он какой-то нехороший. Неуютный какой-то... И загруженный. И плохо поддается нашим наскокам... Давай откроем живот, посмотрим — что-то там есть!

— Михалыч, да ничего там нету.

— Нет, Саня, что-то есть...

Споры тянутся до тех пор, пока осложнение не выявится и операция не станет неизбежной, либо пока больному не полегчает и все подозрения реаниматолога окажутся гипердиагностикой... Вот если бы заглянуть в брюшную полость — спор мог бы быть решен гораздо раньше к пользе для больного. Теперь у хирургов есть аппарат — лапароскоп. Это тонкий зонд с волоконной оптикой и осветительной системой Его вводят в полость живота через прокол передней брюшной стенки, надувают живот воздухом и осматривают органы. Так, например, можно определить, есть ли у больного аппендицит или боли связаны с воспалением желчного пузыря. Но при перитоните лапароскопию проводить очень трудно — кишечник вздут, много жидкости, спаек. Как же быть? Представьте, и здесь предложен выход: на первой операции в переднюю брюшную стенку вшивать... молнию. Да-да, не пугайтесь: обычную пластмассовую молнию за 3 рубля 85 копеек. Только простерилизованную. И никаких проблем — хоть 3 раза в день открывай живот. Смотри, проверяй, делай дополнительное отмывание. Эту кажущуюся на первый взгляд безумной идею уже используют во многих клиниках за рубежом. Некоторые наши хирурги тоже ставят молнии или специальные полимерные замки. Реаниматологам это очень нравится.

— Алло! Реанимация... Борис Михайлович, вас операционная.

— Слушаю... Что? Еще один перитонит? Прободная язва? Откуда вы их достаете?.. Слушай, подержи подольше в операционной, я пока тут разберусь а вам позвоню. Марина! Еще один перитонит.,.

И все начинается сначала.

«Доктор! Вас просят...»

— Борис Михайлович! Вас просят выйти родственники больного...

Сестра произнесла фразу, которая всегда доставляет реаниматологу много душевных мук. Он хорошо понимает, что сейчас ему придется встретиться с людьми, на которых нежданно-негаданно обрушилось несчастье: пошел близкий им человек покупать билеты, чтобы ехать на курорт, попал под машину, им позвонили из милиции. Или сидел гость за столом, смеялся, вдруг схватился рукой за сердце и упал. И нет уже застолья, а сидят друзья перед холодными белыми дверьми центра реанимации. И мысль еще и еще раз возвращается к нелепости того, что произошло.: только что он был жив, здоров, весел, а теперь... Говорят, что нет на войне страшнее зрелища, чем убитый солдат, на губах которого еще дымится окурок...