Заболевания кожи - Коллектив авторов - Страница 129

2) какие имелись провоцирующие факторы – постоянная или одномоментная травматизация, субъективные ощущения после нее, менялся ли невус после травмы внешне; имелась ли перед изменением невуса активная инсоляция (длительное пребывание на солнце, в солярии и др.); имеется или была беременность (в том числе прерванная – самопроизвольные выкидыши, аборты); проводились ли на область, где находится пигментное образование, какие-либо физиотерапевтические процедуры;

3) как быстро увеличивалось данное пигментное образование – постепенно с ростом организма или одномоментно в относительно небольшой промежуток времени;

4) менялась ли со временем форма невуса, стали ли менее четкими его края, изменилась ли окраска невуса – как в более темную сторону, так и в более светлую, не появились ли какие-нибудь неприятные ощущения, такие как зуд, покалывание, жжение.

Диагностика. Внешне меланома имеет много форм, которые зависят от того, из чего возникла данная опухоль. Но имеются и общие признаки меланом, вне зависимости от фона. Локализуется меланома чаще на нижних конечностях и туловище.

Размер: чаще это единичный очаг, размерами до 2 см.

Поверхность: опухоль возвышается над поверхностью кожи, поверхность различная – плоская, бугристая, узловая, покрыта в некоторых местах корками, блестящая, края опухоли фестончатые.

Цвет: чаще розово-фиолетовый, но могут быть различные вариации – розовый, серый, коричневый, черный, синий. Часто разные участки имеют разную окраску. Очень редко встречаются беспигментные меланомы. Вообще насыщенность и интенсивность цвета опухоли зависит от количества накопленного в ней пигмента, что, в свою очередь, зависит от зрелости меланомы (чем более зрелая меланома, тем больше в ней пигмента). Пигментация опухоли может быть как равномерной, так и пятнистой.

Консистенция: напряженная, эластическая.

Метастазирование: характерным признаком всех меланом является то, что они рано дают лимфогенные и гематогенные метастазы. Часто именно наличие метастазов является первым признаком наличия злокачественной меланомы. Наиболее типичное метастазирование: регионарные лимфатические узлы, печень, кости, легкие, кожа. Меланома может давать метастазы в любые органы (миокард, все внутренние органы, в том числе органы желудочно-кишечного тракта). Для меланомы характерно наличие множественных метастазов. В литературе описаны клинические случаи, когда первичная опухоль на коже не была видна, а отдаленные и регионарные метастазы имели место (то, что это метастазы именно меланомы, подтверждалось морфологически при биопсии).

Классификация.

1. Международная классификация по TNM.

Т – первичная опухоль.

Исследуется опухоль уже после ее иссечения во время гистологического исследования, и поэтому обозначается – рТ .

По Кларку, выделяют 5 уровней инвазии опухоли (проникновения злокачественных клеток меланом в различные слои кожи).

рТх – нет данных для оценки опухоли.

рТ_о – первичная опухоль не определяется.

рТ – I уровень инвазии (атипичная гиперплазия).

pТ₁ – II уровень инвазии (опухоль толщиной не более 0,75 мм, инфильтрирует сосочковый слой дермы до базальной мембраны).

pТ₂ – III уровень инвазии (опухоль толщиной 0,75–1,5 мм, инфильтрирует кожу до сетчатого слоя дермы).

pТ₃ – IV уровень инвазии (опухоль толщиной 1,5–4 мм, инфильтрирует сетчатый слой дермы, до потовых желез).

pТ₄ – V уровень инвазии (опухоль толщиной 4 мм, инфильтрирует подкожную клетчатку).

N – метастазы в регионарные лимфатические узлы.

N – нет регионарных метастазов.

N₁ – метастазы до 3 см в любом из регионарных лимфатических узлов, транзитные метастазы (метастазы на коже).

N₂ – метастазы более 3 см в любом из регионарных лимфатических узлов, транзитные метастазы.

N_х – недостаточно данных для оценки регионарных метастазов.

М – отдаленные метастазы.

М – нет отдаленных метастазов.

М₁ – есть отдаленные метастазы.

2. Существует классификация по стадиям.

Стадия I – pT₁ или pТ₂NM.

Стадия II – pT₃NM.

Стадия III – pТ₄NM, любая рТ при N₁, N₂, M.

Стадия IV – любая рТ, любая N, при M₁.

3. Клинико-морфологическая классификация (принята на Международном онкологическом конгрессе в Австралии).

Согласно этой классификации, выделяют 4 основных типа меланом. На эти основные 4 типа приходится 80–85% меланом кожи.

1. Лентиго-меланома.

2. Поверхностная меланома.

3. Узловая меланома.

4. Акральная лентигиозная меланома конечностей.

Лентиго-меланома. Составляет примерно 10% всех первичных меланом кожи.

Локализация – чаще всего (в 90% случаев) в области головы, шеи и тыла кисти, также может появляться на коже спины, бедер и голени.

Лентиго-меланома чаще встречается у женщин. Характерным для данной формы является ее благоприятное течение относительно других форм.

Выделяют две фазы развития лентиго-меланомы:

1) фаза радиального роста (увеличение в диаметре) (длится 10–20 лет);

2) фаза вертикального роста (развивается в течение нескольких лет).

Метастазы при лентиго-меланоме возникают реже, чем при других видах меланом.

Поверхностная меланома. Составляет примерно 63–70% от общего числа первичных меланом. Данный тип меланомы возникает чаще у лиц европейской расы, чаще в возрасте 45–50 лет, одинаково часто поражаются мужчины и женщины.

У мужчин поверхностная меланома чаще локализуется на коже головы, шеи, туловища, а у женщин – на коже бедер и голеней. Поверхностная меланома представляет собой плоское, слегка возвышающееся над поверхностью кожи образование.

Для поверхностной меланомы также характерна фазность развития процесса:

1) фаза горизонтального радиального роста (отсутствует инвазия опухолевых клеток в сетчатый слой дермы; характерно длительное течение данной фазы; рецидивы и метастазы – менее, чем у 5% больных);

2) фаза вертикального роста (имеется инвазия (рост) опухолевых клеток в сетчатый слой дермы и подкожно-жировой слой; развитие метастазов – в 35–70% случаев).

Узловая меланома. Составляет 12–15% всех случаев меланом.

Чаще узловая форма меланомы встречается у мужчин, наиболее типичный возраст – 50 лет.

Это наиболее неблагоприятная форма меланомы.

Для узловой меланомы характерно отсутствие фазности процесса (фаза радиального роста отсутствует, имеет место только фаза вертикального роста).

Акральная лентигиозная меланома конечностей. Наиболее частая локализация данной формы – кожа дистальных отделов конечностей. Встречается крайне редко.

Эта форма характеризуется очень быстрым течением и наиболее высокой злокачественностью.

Тип меланомы является важным прогностическим критерием:

1) при лентиго-меланоме пятилетняя выживаемость составляет (на фоне адекватной терапии) 85%;

2) при поверхностном типе – 72%;

3) при узловом типе – 58%.

Также важным прогностическим критерием является уровень инвазии меланомы по Кларку:

1) при I уровне инвазии – пятилетняя выживаемость – 100%;

2) при II уровне инвазии – пятилетняя выживаемость – 72%;

3) при III уровне инвазии – пятилетняя выживаемость – 45%;

4) при IV уровне инвазии – пятилетняя выживаемость – 31%;

5) при V уровне инвазии – пятилетняя выживаемость – 12%.

Гистологическое строение меланомы. Клеточное строение меланомы очень разнообразно. Злокачественные меланоциты обладают способностью продуцировать пигмент меланин. Общей чертой для всех меланом является отсутствие тесного контакта между клетками, что и способствует легкому распространению клеток меланомы в кровеносные и лимфатические сосуды с развитием гематогенных и лимфогенных метастазов.