Заболевания кожи - Коллектив авторов - Страница 127

Клиническая классификация

1. Эндофитная (язвенно-инфильтративная) форма. Изначально имеющийся узелок рано изъязвляется. В результате образуется язва – она имеет неправильную форму, края ее приподнятые, плотные, кратерообразные; дно плотное, шероховатое, покрыто белесоватыми пленками со зловонным запахом. Постепенно язва распространяется на окружающие ткани – фасции, мышцы, кости. Язвенно-инфильтративный рак быстро прогрессирует и более часто метастазирует, после лечения дает частые рецидивы. Наиболее рано метастазы дает рак нижней губы, ушной раковины, полового члена. Метастазирование происходит в регионарные лимфатические узлы и гематогенным путем во внутренние органы (легкие, кости).

2. Экзофитная (папиллярная) форма. Начальный узелок быстро увеличивается в размерах. В результате образуется опухоль типа «цветной капусты» красно-коричневого цвета на широком основании или тонкой ножке (фунгинозная форма); поверхность опухоли бугристая, видны телеангиэктазии, в центре опухоли – западение. С течением времени происходит изъязвление опухоли, и она переходит в язвенно-инфильтративную форму.

Гистологическая классификация

1. Ороговевающий (высокодифференцированный и малодифференцированный). Данный тип рака более доброкачественный, растет медленно, постепенно распространяясь вглубь тканей. При высокодифференцированном раке кератинизация хорошо выражена, четко видны «раковые жемчужины». При малодифференцированном раке кератинизация выражена слабо. Атипизм клеток при ороговевающем раке выражен умеренно. Кроме того, имеется выраженная реакция со стороны стромы (видны плазматические клетки, лимфоциты, гистиоцитарные и лейкоцитарные элементы).

2. Неороговевающий (недифференцированный). Это более злокачественный по клинической картине рак – развитие его во времени очень быстрое, проникает он в самые глубокие слои дермы. При данном типе рака признаки кератинизации вообще отсутствуют. Значительно выражен клеточный атипизм – клетки неправильной формы с большими гиперхромными ядрами, с множеством атипических митозов. При этом реакция со стороны стромы выражена незначительно.

Классификация по международной системе TNM (применяется в отечественной практике с 1965 г.)

T – указывает на размер первичного очага и степень его распространения.

T – первичная опухоль не определяется.

T₁ – опухоль расположена поверхностно или имеет экзофитный рост, размер первичного очага 2 см и менее.

T₂ – опухоль незначительно инфильтрирует дерму, размер первичного очага от 2 до 5 см.

T₃ – опухоль глубоко инфильтрирует дерму, размер опухоли более 5 см.

T₄ – опухоль прорастает соседние ткани (фасции, мышцы, хрящи, кости).

N – указывает на наличие или отсутствие регионарных метастазов.

N – регионарных метастазов нет.

N₁ – смещаемые регионарные метастазы на одной стороне.

N₂ – смещаемые регионарные метастазы с двух сторон.

N₃ – несмещаемые регионарные метастазы на одной стороне.

N₄ – несмещаемые регионарные метастазы с двух сторон, односторонние регионарные метастазы, плотно спаянные с костями.

M – указывает на наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

M – отдаленные метастазы отсутствуют.

M₁ – имеются отдаленные метастазы.

Существует также отечественная классификация плоскоклеточного рака кожи (МЗ СССР, 1956 г.).

I стадия – первичный очаг имеет диаметр 2 см и менее, распространяется только на эпидермис и дерму, соседние ткани не инфильтрированы, опухоль подвижная, легко смещается вместе с кожей относительно подлежащих тканей, метастазов (как регионарных, так и отдаленных) нет.

II стадия – первичный очаг более 2 см в диаметре, прорастает все слои кожи, но на соседние подлежащие ткани не распространяется, может выявляться одиночный подвижный регионарный метастаз.

III стадия

1. Опухоль значительных размеров, незначительно смещаемая, прорастает кожу и подлежащие ткани, но еще не переходит на хрящи и кости, метастазов нет.

2. Опухоль любых размеров при наличии одного отдаленного метастаза.

IV стадия

1. Первичный очаг значительных размеров, прорастает все подлежащие ткани (мягкие ткани, хрящи, кости).

2. Независимо от размеров первичного очага, при наличии отдаленных метастазов или/и множественных неподвижных регионарных метастазов.

Но более целесообразно применение классификации плоскоклеточного рака по А. И. Пачесу (впервые он предложил ее в 1971 г. в своей монографии «Опухоли головы и шеи»), так как для отечественной медицины важен синтез принятых во всем мире и строго регламентированных стадий с конкретной клинической картиной у каждого больного.

Выделяют 5 стадий.

0 стадия – T_х NM.

I стадия – T₁NM.

II стадия – T₂NM, T₃NM.

III стадия – T₄NM, любая TN ₁M.

IV стадия – любая T, любая N, M₁.

Методы диагностики

1. Цитологическое исследование (применяется на начальных стадиях развития рака) – исследуют мазки – отпечатки и соскобы с поверхности опухоли.

2. Радиоизотопный метод (наблюдается увеличение накопления Р₃₂ в патологическом очаге, что четко видно по сравнению с окружающей нормальной кожей).

3. Биопсия опухоли (при небольшой по размеру опухоли выполняют тотальную биопсию всего патологически измененного очага; при большой по размеру опухоли для исследования берут часть патологически измененной ткани вместе со здоровой кожей).

Дифференциальный диагноз:

1) различные хронические воспалительные процессы (туберкулез, сифилис, глубокий микоз);

2) злокачественная меланома;

3) саркома кожи;

4) доброкачественные опухоли кожи (папилломы, фибромы).

Лечение.

1. План лечения решается онкоконсилиумом, состоящим из онколога, хирурга, радиолога, химиотерапевта, иммунолога.

2. Оперативное лечение.

3. Лучевая терапия (близкофокусная, суммарная доза составляет 50–70 Грей).

4. Криодеструкция (аппликации жидкого азота, температура составляет –180–190 °С).

5. Лазерная коагуляция.

6. Химиотерапия.

7. Электрокоагуляция.

Меланома (меланобластома) – это опухоль, клетки которой обладают способностью вырабатывать пигмент (меланин), из-за которого сама опухоль имеет темную окраску.

В зарубежной литературе под термином «меланома» подразумевается группа опухолей как злокачественного, так и доброкачественного характера, в том числе и пороки развития (невусы). Поэтому для указания на злокачественность необходимо употреблять термин «меланобластома», или «злокачественная меланома».

В отечественной литературе под термином «меланома» подразумевается одна из наиболее злокачественных опухолей кожи, которая очень рано дает метастазы, очень трудна для диагностики из-за многообразия клинической и морфологической картины, а также имеет крайне непредсказуемое клиническое течение.

Меланома как заболевание была известна врачам давно, еще до нашей эры. Однако сам термин «меланома» появился сравнительно недавно, в XIX в.

В 1948 г. впервые состоялась научная конференция, посвященная меланоме, а точнее, биологии меланоцитов. После этого было проведено 6 международных конференций, разбирающих различные аспекты данной проблемы.

В Милане существует Центр кооперированных исследований по меланоме.